Uñas: manchas, quiebres y hongos, qué es qué

Las uñas son el único tejido del cuerpo que puedes revisar entero, sin aparatos, en menos de un minuto. Y dicen bastante: algunas cosas triviales, una o dos que conviene no dejar pasar.

Este artículo va sobre las tres consultas más frecuentes —manchas blancas, uñas que se parten en capas y uñas engrosadas o amarillas— y sobre la única señal de esta lista que es urgente. Adelantamos las dos conclusiones que más molestan: las manchas blancas no son falta de calcio, y alrededor de la mitad de las uñas que un médico diagnostica «con hongos» a simple vista no dan cultivo positivo.

La prueba de los treinta segundos

Pon las diez uñas de las manos sobre una mesa, con luz natural, y después haz lo mismo con los pies. Mira cuatro cosas, en este orden:

1. El color. ¿Rosa uniforme? ¿Puntos blancos? ¿Amarillenta o café? ¿Una banda oscura que corre a lo largo, de la cutícula al borde libre?
2. La superficie. ¿Lisa? ¿Con hoyitos como de picotazo de alfiler? ¿Con surcos a lo largo o a lo ancho?
3. El borde libre. ¿Se deshoja en capas, como hojaldre? ¿Se parte a lo largo?
4. El pliegue de piel alrededor. ¿Inflamado? ¿Hay pigmento que se sale de la uña y mancha la piel de alrededor?

De todo eso, sólo dos hallazgos justifican una consulta pronta: una banda oscura longitudinal, sobre todo si es nueva, ancha o cambia; y pigmento que rebasa la uña hacia la piel. Vamos a eso al final.

Las manchas blancas no son falta de calcio

Es probablemente el mito más extendido sobre el cuerpo humano, y la literatura dermatológica lo desmonta sin ambigüedad. Una revisión de 2022 en American Journal of Clinical Dermatology dedicada exclusivamente a la leuconiquia lo dice con todas sus letras: la leuconiquia puntata —los puntitos blancos, la presentación más común, sobre todo en la infancia— «no está relacionada con un contenido reducido de calcio o de hierro en la lámina ungueal, como se cree popularmente. Habitualmente se debe a traumatismo».

Traumatismo significa, casi siempre, algo tan menor que no lo recuerdas: un golpe en la matriz de la uña —que está debajo de la cutícula, no en la punta—, comerse las uñas, empujar la cutícula hacia atrás, o una manicura demasiado entusiasta. El daño ocurre mientras la uña se está formando y tarda semanas o meses en salir a la vista. Por eso nunca coincide en el tiempo con el golpe.

La misma revisión ordena las manchas blancas en tres grupos según de dónde viene el color, y la distinción sirve:

El grupo que importa es el de en medio. La leuconiquia aparente —uñas de Terry, líneas de Muehrcke— puede acompañar enfermedad hepática o renal. Si tus uñas se pusieron blancas casi en su totalidad y las diez a la vez, eso no es un golpe y sí es motivo de consulta médica.

Una precisión, porque las cosas no son simples: la psoriasis que afecta la matriz también produce leuconiquia, junto con los hoyitos característicos. Si hay manchas blancas más piqueteado más psoriasis en la piel, el camino es por ahí.

Uñas que se deshojan en capas

Es tan común que casi no se estudia. El dato de prevalencia viene de un trabajo que examinó 1,584 personas de cinco poblaciones distintas: aproximadamente el 20 % tenía uñas quebradizas, y con una diferencia marcada por sexo, 27 % en mujeres contra 13 % en hombres. Revisiones más recientes ubican el problema sobre todo en mujeres mayores de 50 años.

Hay dos formas distintas, y confundirlas lleva a comprar lo que no es:

• Onicosquisis: la uña se deshoja en capas horizontales en el borde libre, como hojaldre. El fallo está en la adhesión entre células de la lámina, y se relaciona sobre todo con ciclos repetidos de mojado y secado.
• Onicorrexis: la uña se parte en surcos longitudinales. Ahí el problema está en la matriz, no en el borde, y más frecuentemente tiene una causa de fondo.

Lo del mojado y secado no es intuitivo. La uña absorbe agua con facilidad y se hincha; al secarse se contrae. Repetir ese ciclo muchas veces al día —lavar trastes, lavarse las manos, gel antibacterial— fatiga el material, igual que doblar un clip. El agua es el factor, no la falta de algo. Y eso explica por qué los guantes funcionan mejor que los suplementos.

Sobre los suplementos: la biotina es el producto estrella para uñas y cabello, y su respaldo es escuálido. Una revisión sistemática que buscó todos los reportes de caso y ensayos disponibles encontró 18 casos de uso de biotina para cabello y uñas, y en todos había una patología de base que explicaba el mal crecimiento —deficiencia real de biotina, entre otras—. La conclusión de las autoras es explícita: no hay evidencia suficiente para suplementar en personas sanas.

La mitad de las «uñas con hongos» no son hongos

Este es el hallazgo que más cambia decisiones, y viene de un estudio grande hecho fuera de un ensayo clínico: médicos de primer contacto y podiatras de todo Estados Unidos reclutaron a 670 pacientes con signos clínicos de onicomicosis en uñas de los pies y les tomaron muestra. Los cultivos del laboratorio central salieron positivos en el 44 %; el cultivo hecho en el propio consultorio, en el 51 %. De las infecciones confirmadas, el 93 % eran dermatofitos.

Léelo despacio: más de la mitad de las uñas que un profesional diagnosticó como hongo a la vista no tuvieron cultivo positivo.

Hay que ser justos con el dato en las dos direcciones, porque también hay falsos negativos, y muchos. Al comparar métodos diagnósticos, la sensibilidad del cultivo ronda el 30–60 %, mientras que el estudio histológico de la uña con tinción de PAS llega al 88–93 %. O sea que un cultivo negativo no descarta un hongo. Entre los dos errores, la cifra honesta de «no es hongo» está más cerca de una tercera parte que de la mitad exacta. Sigue siendo muchísimo.

¿Qué es entonces, cuando no es hongo? Sobre todo: traumatismo repetido por el zapato —la uña del dedo gordo contra la punta, en gente que corre o que usa calzado apretado—, psoriasis ungueal, liquen plano y onicólisis por otras causas. Las tres primeras pueden verse casi idénticas.

Por qué se confirma en laboratorio antes de tratar (y en México, con más razón)

Hay tres motivos, y el tercero es mexicano.

1. El tratamiento es largo. Una uña del pie crece alrededor de 1.62 mm al mes —contra 3.47 mm al mes las de la mano—, según un estudio en 22 personas jóvenes sanas. Con unos 15 mm de uña, renovar por completo la del dedo gordo toma cerca de un año. Por eso los ensayos miden «curación completa» a la semana 52 y no al terminar el fármaco.
2. Los antifúngicos orales no son inocuos y se toman durante meses. Someterse a eso por una uña golpeada por el zapato es una mala operación.
3. El agente causal cambia el fármaco, y en México no siempre es el esperado. Un estudio en cuatro centros dermatológicos mexicanos analizó 166 aislados de levadura de uñas: las especies más frecuentes fueron Candida parapsilosis (31.9 %), C. albicans (22.4 %) y C. guilliermondii (12.7 %). Y lo importante: 51 aislados mostraron resistencia a uno o varios azoles —33 a itraconazol—, y los cuatro aislados de C. glabrata fueron resistentes a los tres. Series hospitalarias mexicanas de largo plazo han encontrado predominio de levaduras sobre dermatofitos, al revés de lo que suele asumirse.

Traducción práctica: pedir el estudio micológico no es burocracia. Es lo que decide si hay que tratar, con qué, y por cuánto tiempo.

Qué tan bien funcionan los tratamientos, con números

Aquí conviene mirar la curación completa —uña de aspecto normal más hongo eliminado— y no la «mejoría», que es donde se esconde el marketing.

La conclusión textual de la revisión Cochrane sobre tópicos es la frase que hay que recordar: «las tasas de curación completa con tratamientos tópicos son relativamente bajas». Un ejemplo concreto de los ensayos pivotales: con efinaconazol al 10 %, un año de aplicarlo todos los días dio curación completa en 17.8 % y 15.2 % de los participantes según el estudio, contra 3.3 % y 5.5 % con el vehículo. Funciona más que nada, y está muy lejos de «cura las uñas».

Sobre el láser para hongos en las uñas, que se anuncia mucho en México: la evidencia agrupada no muestra beneficio en el desenlace que importa. Es caro y lo que se compra es una promesa.

La línea café que sí es una urgencia

Todo lo anterior es lento y poco grave. Esto no.

Una banda pigmentada que corre a lo largo de la uña —melanoniquia longitudinal— casi siempre es benigna: un lunar en la matriz, un lentigo, pigmentación étnica (frecuente y normal en piel morena, y típicamente en varias uñas a la vez), un hematoma, o un fármaco. Pero a veces es un melanoma subungueal. En una serie de 148 casos consecutivos de melanoniquia longitudinal atendidos en una unidad especializada, 20 resultaron melanoma.

Existe una regla mnemotécnica publicada para orientar la sospecha, el ABCDEF. Simplificada, las señales de alerta son:

Dos matices honestos. Primero, el melanoma subungueal es raro: entre 0.7 % y 3.5 % de todos los melanomas en población general. Segundo, el signo de Hutchinson no es concluyente por sí solo: existe un «pseudo-Hutchinson» que aparece en lesiones benignas con bastante frecuencia. Nada de esto se resuelve mirando fotos en internet; se resuelve con dermatoscopia y, si hace falta, biopsia.

Por qué esto pesa más en México. En una serie de 1,219 pacientes con melanoma cutáneo del Instituto Nacional de Cancerología, el subtipo más común fue el melanoma lentiginoso acral —el de palmas, plantas y uñas—, presente en 538 pacientes, el 44.1 %. Es el subtipo dominante aquí, al revés que en países de población mayoritariamente blanca. Y el pronóstico del grupo era malo: grosor de Breslow mediano de 5.2 mm y supervivencia específica a cinco años de 52.3 %. Un Breslow de 5.2 mm significa que se diagnosticó tarde.

De ahí la recomendación más útil de todo el artículo: si tienes una mancha oscura en una uña y llevas meses poniéndole antimicótico, deja de hacerlo y ve a dermatología. Perder un año tratando lo que no es, en el subtipo de melanoma más común de México, es exactamente el escenario que produce ese 5.2 mm.

Gel, acrílico y lo que sí está documentado

Con precisión, porque aquí se exagera en los dos sentidos.

No hay evidencia de que el esmalte tradicional por sí solo dañe la uña. Lo documentado es otra cosa: el conjunto de gel o acrílico + removedor con acetona + despegar la capa a mano. Una serie de cinco casos con medición por ultrasonido documentó adelgazamiento de la lámina ungueal tras manicura de gel, junto con pseudoleuconiquia y deshojamiento. Son cinco casos: una señal, no una estadística.

Lo que sí tiene números es la alergia de contacto a los (met)acrilatos. Un estudio retrospectivo de ocho años en un hospital universitario de Ámsterdam encontró 67 pacientes, todas mujeres, con dermatitis alérgica de contacto por cosméticos de uñas: el 1.6 % de todas las personas y el 2.3 % de todas las mujeres a quienes se hicieron pruebas de parche en ese periodo. 65 de las 67 (97 %) dieron positivo al HEMA. Y el dato que rompe el estereotipo: 49 (73 %) eran consumidoras, no manicuristas. Evitar el contacto resolvió la dermatitis por completo en el 80 %.

Sobre las lámparas UV de secado, la respuesta honesta es que no sabemos. Una revisión sistemática localizó sólo nueve estudios aptos, tres de ellos reportes de caso, con riesgo de sesgo alto o poco claro, y concluyó que la exposición prolongada y repetida puede suponer un riesgo bajo de cáncer de piel, subrayando que la evidencia disponible es débil. Si te preocupa, guantes sin dedos o protector solar en el dorso de la mano; el costo de esa precaución es cero.

¿Qué producto les vendemos para esto? Ninguno

No hacemos ni vendemos nada para uñas. Ni endurecedores, ni aceites de cutícula, ni suplementos, ni antimicóticos. No hay una versión honesta de esta sección que termine en una compra.

Lo que sirve para uñas quebradizas no se vende aquí y casi no se vende en ningún lado: guantes para lavar trastes, dejar de empujar la cutícula, limar en un solo sentido en vez de serruchar, y tener paciencia —una uña de la mano tarda de cuatro a seis meses en renovarse, la del pie cerca de un año, así que cualquier cosa que hagas hoy se verá el año que entra—. Y si sospechas un hongo, lo que te conviene comprar es una consulta con estudio micológico, no un frasco.

Si llegaste aquí buscando hongos, tenemos dos artículos que sí vienen al caso: hongos en la piel y pie de atleta —que con frecuencia acompaña a la onicomicosis del pie—. Y si además te salen grietas en los talones, eso es otra cosa y lo vemos en talones agrietados.

Fuentes

• Iorizzo M, Starace M, Pasch MC. «Leukonychia: What Can White Nails Tell Us?». American Journal of Clinical Dermatology, 2022;23(2):177–193. PubMed 35112320 · doi:10.1007/s40257-022-00671-6
• Lubach D, Cohrs W, Wurzinger R. «Incidence of brittle nails». Dermatologica, 1986;172(3):144–147. PubMed 3699216 · doi:10.1159/000249319
• Chessa MA, Iorizzo M, Richert B, López-Estebaranz JL, Rigopoulos D, et al. «Pathogenesis, Clinical Signs and Treatment Recommendations in Brittle Nails: A Review». Dermatology and Therapy (Heidelberg), 2020;10(1):15–27. PubMed 31749091 · doi:10.1007/s13555-019-00338-x
• Patel DP, Swink SM, Castelo-Soccio L. «A Review of the Use of Biotin for Hair Loss». Skin Appendage Disorders, 2017;3(3):166–169. PubMed 28879195 · doi:10.1159/000462981
• Elewski BE, Leyden J, Rinaldi MG, Atillasoy E. «Office practice-based confirmation of onychomycosis: a US nationwide prospective survey». Archives of Internal Medicine, 2002;162(18):2133–2138. PubMed 12374522 · doi:10.1001/archinte.162.18.2133
• Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. «Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis». Journal of the American Academy of Dermatology, 2003;49(2):193–197. PubMed 12894064
• Jung MY, Shim JH, Lee JH, Lee JH, Yang JM, et al. «Comparison of diagnostic methods for onychomycosis, and proposal of a diagnostic algorithm». Clinical and Experimental Dermatology, 2015;40(5):479–484. PubMed 25683452 · doi:10.1111/ced.12593
• Yaemsiri S, Hou N, Slining MM, He K. «Growth rate of human fingernails and toenails in healthy American young adults». Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2010;24(4):420–423. PubMed 19744178 · doi:10.1111/j.1468-3083.2009.03426.x
• Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Arenas R, Hernández-Hernández F, Millán-Chiu B, et al. «Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexicanos y su sensibilidad antifúngica a compuestos azólicos». Revista Iberoamericana de Micología, 2011;28(1):32–35. PubMed 21147249 · doi:10.1016/j.riam.2010.11.002
• Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SE, et al. «Oral antifungal medication for toenail onychomycosis». Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017;7(7):CD010031. PubMed 28707751 · doi:10.1002/14651858.CD010031.pub2
• Foley K, Gupta AK, Versteeg S, Mays R, Villanueva E, John D. «Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails». Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020;1(1):CD012093. PubMed 31978269 · doi:10.1002/14651858.CD012093.pub2
• Elewski BE, Rich P, Pollak R, Pariser DM, Watanabe S, et al. «Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies». Journal of the American Academy of Dermatology, 2013;68(4):600–608. PubMed 23177180 · doi:10.1016/j.jaad.2012.10.013
• Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Grossman M, Altman E. «The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma». Journal of the American Academy of Dermatology, 2000;42(2 Pt 1):269–274. PubMed 10642684 · doi:10.1016/S0190-9622(00)90137-3
• Ronger S, Touzet S, Ligeron C, Balme B, Viallard AM, et al. «Dermoscopic examination of nail pigmentation». Archives of Dermatology, 2002;138(10):1327–1333. PubMed 12374538 · doi:10.1001/archderm.138.10.1327
• Lino-Silva LS, Domínguez-Rodríguez JA, Aguilar-Romero JM, Martínez-Said H, Salcedo-Hernández RA, et al. «Melanoma in Mexico: Clinicopathologic Features in a Population with Predominance of Acral Lentiginous Subtype». Annals of Surgical Oncology, 2016;23(13):4189–4194. PubMed 27401447 · doi:10.1245/s10434-016-5394-x
• Chen AF, Chimento SM, Hu S, Sanchez M, Zaiac M, Tosti A. «Nail damage from gel polish manicure». Journal of Cosmetic Dermatology, 2012;11(1):27–29. PubMed 22360331 · doi:10.1111/j.1473-2165.2011.00595.x
• Steunebrink IM, de Groot A, Rustemeyer T. «Contact allergy to acrylate-containing nail cosmetics: A retrospective 8-year study». Contact Dermatitis, 2024;90(3):262–265. PubMed 38093676 · doi:10.1111/cod.14475
• Metko D, Mehta S, McMullen E, Bednar ED, Abu-Hilal M. «A systematic review of the risk of cutaneous malignancy associated with ultraviolet nail lamps: what is the price of beauty?». European Journal of Dermatology, 2024;34(1):26–30. PubMed 38557455 · doi:10.1684/ejd.2024.4616

Sobre el conflicto de interés. Tres de las fuentes que citamos lo tienen y conviene saberlo. La revisión Cochrane sobre tratamientos tópicos lo declara ella misma: varios autores son empleados de una empresa de investigación por contrato, y el autor que encabezaba el protocolo tuvo que ser reemplazado por la política de patrocinio comercial de Cochrane tras recibir honorarios y reclutar ensayos para dos farmacéuticas. La citamos porque es la única revisión sistemática del tema y porque sus conclusiones desfavorecen a los tópicos, pero con esta nota. El ensayo del efinaconazol es del fabricante: hay coautores de Kaken Pharmaceutical y de Dow/Valeant; lo usamos sólo por sus cifras absolutas, que son las que desinflan el marketing. Y la revisión de uñas quebradizas declara que ISDIN financió la redacción del artículo. En cambio la revisión Cochrane de antifúngicos orales, la revisión de leuconiquia y el estudio mexicano de levaduras declaran no tener conflicto. Descartamos por completo todo el material de fabricantes de endurecedores de uñas, de suplementos de biotina, de clínicas que venden láser para onicomicosis y de marcas de gel, que es lo que ocupa la primera página de resultados de cada una de estas búsquedas.

Nota

Este artículo es informativo y no sustituye la valoración de una persona profesional de la salud. Ninguna mancha, banda o cambio en una uña se diagnostica por internet ni con fotos: si algo de lo descrito aquí te aplica, sobre todo una banda pigmentada, la consulta es con dermatología.